Suggestieformulier: informatie toevoegen aan website ADC

Wat fijn dat u een suggestie met ons wilt delen! Geef in onderstaand formulier aan op welke vraag of vragen u graag het antwoord zou vinden op onze website.

Let op: met dit formulier kunt u suggesties doorgeven aangaande informatie en antwoorden op deze website. Dit formulier is niet bedoeld voor het stellen van persoonlijke en medisch inhoudelijke vragen; dergelijke vragen kunt u via een verwijzing door uw arts aan ons centrum stellen.

Om uw privacy te waarborgen wordt uw ingediende formulier verwijderd zodra uw suggestie is behandeld.

Uw gegevens

Voornamen*Vul hier uw volledige voornamen in.
Wanneer u geen voornamen heeft, kunt u volstaan met uw roepnaam.
Voorbeeld: Piet Het veld 'Voornamen' is niet goed ingevuld. U heeft mogelijk niets ingevuld of andere tekens gebruikt naast letters en spaties.

Achternaam*Vul hier uw volledige achternaam in.
Voorbeeld: Vries Het veld 'Achternaam' is niet goed ingevuld. U heeft mogelijk niets ingevuld of andere tekens gebruikt naast letters en spaties.

Geslacht*

Man Vrouw

Het veld 'Geslacht' is verplicht. U heeft geen keuze gemaakt.Selecteer uw geslacht.
Voorbeeld: Vrouw

Woonplaats*Vul hier uw woonplaats in.
Voorbeeld: Diemen Het veld 'Woonplaats' is niet goed ingevuld. U heeft mogelijk andere tekens gebruikt naast letters en spaties.

E-mailadres*Vul hier uw e-mailadres in.
Voorbeeld: piet@snel.nl Het veld 'E-mailadres' is niet goed ingevuld. U heeft mogelijk niets ingevuld of een niet geldig email adres ingevuld.

Deze informatie ontbreekt op de website

Geef aan op welke vraag/vragen u graag het antwoord op onze website zou vinden:*Geef aan op welke vraag/vragen u graag het antwoord op onze website zou vinden:

Bezoekadres

Gelre Apeldoorn

Albert Schweitzerlaan 31
7334 DZ Apeldoorn
Plan uw route

Disclaimer | Privacy statement | Cookies