Verwijsformulier

Als patiënt kunt u het bijgaand formulier openen, aanvullen met uw persoonsgegevens, afdrukken en overleggen aan uw behandelend arts of specialist. Uw arts kan dit formulier meteen verder aanvullen met uw medische gegevens en ons toesturen per fax of post.

Alléén volledig ingevulde formulieren, voorzien van handtekening en stempel van uw behandelend arts of specialist, nemen wij in behandeling.

U kunt zich als patiënt niet zelf aanmelden bij ons duizeligheidscentrum. Verwijzing kan alléén door uw behandelend arts.

Deze site gebruikt cookies om ervoor te zorgen dat we u de best mogelijke ervaring geven.

Strict noodzakelijke cookies
Deze cookies zijn strikt noodzakelijk om over de site te navigeren, of om te voorzien in door u aangevraagde faciliteiten.
Functionaliteitscookies
Deze cookies verbeteren van de functionaliteit van de website door het opslaan van uw voorkeuren.
Prestatiecookies
Deze cookies helpen om de prestaties van de website te verbeteren, waardoor een betere gebruikerservaring ontstaat.
Online surfgedrag gebaseerde reclame cookies
Deze cookies worden gebruikt om op de gebruiker toegesneden reclame en andere informatie te tonen.

Meer weten...