Verwijsformulier

Als patiënt kunt u het bijgaand formulier openen, aanvullen met uw persoonsgegevens, afdrukken en overleggen aan uw behandelend arts of specialist. Uw arts kan dit formulier meteen verder aanvullen met uw medische gegevens en ons toesturen per fax of post.

Alléén volledig ingevulde formulieren, voorzien van handtekening en stempel van uw behandelend arts of specialist, nemen wij in behandeling.

U kunt zich als patiënt niet zelf aanmelden bij ons duizeligheidscentrum. Verwijzing kan alléén door uw behandelend arts.

Deze website gebruikt cookies om u de best mogelijke ervaring te geven.

Strict noodzakelijke cookies
Deze cookies zijn strikt noodzakelijk om over de site te navigeren en gebruik te maken van de verschillende functies op de website.
Functionaliteitscookies
Deze cookies verbeteren de functionaliteit van de website door het opslaan van uw voorkeuren.
Prestatiecookies
Deze cookies helpen om de prestaties van de website te verbeteren, waardoor u een betere gebruikerservaring krijgt.
Online surfgedrag/reclame cookies
Deze cookies worden gebruikt om op de gebruiker toegesneden reclame en andere informatie te tonen.

Meer weten