Patiëntgegevens:
Verwijsgegevens:
1) Anamnese:
2) Relevante voorgeschiedenis/Aanvullende informatie:
3) Algemene medicatie:
4) Gestarte therapie/medicatie i.v.m. duizeligheid:
5) Lichamelijk onderzoek:
Het secretariaat stuurt de patiënt een schriftelijke bevestiging van de aanmelding. ADC verwijsbrief indienen bij de Biometrie of per fax. 055-5818690 Formulier graag volledig invullen.
Biometrie versie 2
|
Apeldoorns Duizeligheidscentrum
ADC specialisten Dr. Tj. Bruintjes, KNO-arts
Dr. S.M. Winters, KNO-arts
Dr. R.B. van Leeuwen, Neuroloog
E. van Wensen, Neuroloog
Bezoekadres Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Albert Schweitzerlaan 31 7334 DZ Apeldoorn
Postadres Gelre ziekenhuizen Apeldoorn T.a.v.: ADC Postbus 9014 7300 DS Apeldoorn
Tel. 055-5818680 Tel. 055-5818681 Fax. 055-5818690 Mail: adc@gelre.nl Website www.duizeligheidscentrum.nl
|