ADC-verwijsbrief huisartsen  

Patiëntgegevens:

Naam / voorletters patiënt
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboortedatum
BSN nummer
Telefoonnummer (vast)
Telefoonnummer mobiel
Geslacht Man Vrouw
Betalende instantie

Verwijsgegevens:

Naam arts/verwijzer
Praktijkadres
Postcode/vestigingsplaats
Telefoon
Fax
Naam huisarts (niet de verwijzer)
AGB code

1) Anamnese:

Kortdurende duizeligheid geluxeerd door snelle (hoofd-)bewegingen.
Anders:  
Anders:

2) Relevante voorgeschiedenis/Aanvullende informatie:

3) Algemene medicatie:

4) Gestarte therapie/medicatie i.v.m. duizeligheid:

5) Lichamelijk onderzoek:


Het secretariaat stuurt de patiënt een schriftelijke bevestiging van de aanmelding.
ADC verwijsbrief indienen bij de Biometrie of per fax. 055-5818690
Formulier graag volledig invullen.
Biometrie versie 2

Apeldoorns Duizeligheidscentrum

ADC specialisten
Dr. Tj. Bruintjes,
KNO-arts

Dr. S.M. Winters,
KNO-arts

Dr. R.B. van Leeuwen,
Neuroloog

E. van Wensen,
Neuroloog

 

Bezoekadres
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn
Albert Schweitzerlaan 31
7334 DZ Apeldoorn

Postadres
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn
T.a.v.: ADC
Postbus 9014
7300 DS Apeldoorn

Tel. 055-5818680
Tel. 055-5818681
Fax. 055-5818690

Mail: adc@gelre.nl

Website
www.duizeligheidscentrum.nl