ADC-verwijsbrief huisartsen

Patiëntgegevens:

Naam / voorletters patiënt
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer overdag
Geslacht	Man Vrouw
Betalende instantie

Verwijsgegevens:

Naam arts/verwijzer
Praktijkadres
Postcode/vestigingsplaats
Telefoon
Fax
Naam huisarts (niet de verwijzer)

1) Anamnese:

Kortdurende duizeligheid geluxeerd door snelle (hoofd-)bewegingen.
Anders:

2) Relevante voorgeschiedenis/Aanvullende informatie:

3) Algemene medicatie:

4) Gestarte therapie/medicatie i.v.m. duizeligheid:

5) Lichamelijk onderzoek:

Het secretariaat stuurt de patiënt een schriftelijke bevestiging van de aanmelding.
ADC verwijsbrief indienen bij de Biometrie of per fax. 055-5818690
Formulier graag volledig invullen.

Biometrie 2009

Apeldoorns Duizeligheidscentrum

ADC specialisten
Dr. Tj. Bruintjes,
KNO-arts

Dr. R.B. van Leeuwen,
Neuroloog

Dr. P.P.G. van Benthem,
KNO arts

E. van Wensen,
Neuroloog

Manager Biometrie
R.A. de Jong

Bezoekadres
Gelre ziekenhuizen
Locatie Lukas
Albert Schweitzerlaan 31
7334 DZ Apeldoorn

Postadres
Locatie Lukas
Postbus 9014
7300 DS Apeldoorn

Tel. 055-5818680
Fax. 055-5818690

Mail: adc@gelre.nl

Website
www.duizeligheidscentrum.nl